Comorbidités en santé mentale

La comorbidité, c’est quoi exactement ?

Deux troubles, un même patient : une réalité encore sous-estimée

Le terme de comorbidité désigne la concomitance de deux ou plusieurs maladies (ou troubles) chez une même personne. Introduit dans les années 1970 par le médecin américain Alvan Feinstein, ce concept est aujourd’hui largement utilisé, notamment en santé mentale, où les comorbidités peuvent prendre différentes formes :

Elles peuvent être psychiques, lorsqu’une personne présente plusieurs troubles mentaux, par exemple une dépression associée à un trouble anxieux ;
Elles peuvent également être somatiques, c’est-à-dire maladie physique associée à la maladie principale, comme une maladie cardiovasculaire, un diabète ou une obésité.

Cette distinction est importante car ces différentes maladies interagissent souvent entre elles. Elles peuvent aussi partager des facteurs de risque communs, s’aggraver mutuellement ou modifier la réponse du patient aux traitements.

Plus de la moitié des patients concernés : les chiffres qui alertent

Les études à travers le monde confirment que les comorbidités sont particulièrement fréquentes en santé mentale.

En 2009, une étude épidémiologique transversale sur la comorbidité menée en Espagne, auprès de 7 936 patients adultes, a montré qu’environ un patient sur deux présentait plusieurs troubles psychiatriques. En effet, 30,3 % des patients présentaient simultanément plus d’un trouble mental au moment de l’étude, et 11,5 % présentaient une comorbidité associant des troubles affectifs, anxieux et somatoformes (sans maladie organique ou lésion identifiable).

De son côté, la National Comorbidity Survey américaine a révélé en 1994 que 51 % des personnes atteintes d’une dépression majeure souffraient également d’au-moins un trouble anxieux, tandis que seuls 26 % ne présentaient aucun autre trouble mental.

Une vaste étude internationale menée par McGrath et al. (2020) auprès de 145 990 personnes, dans 27 pays, montre que la présence d’un premier trouble mental est associée à un risque accru de développer ultérieurement d’autres troubles psychiques. Cette association est particulièrement marquée au cours des deux premières années suivant l’apparition du premier trouble, mais le risque reste significativement plus élevé pendant au-moins 15 ans.

En France, 13 millions de personnes présentent chaque année un trouble psychique selon les données reprises par le Gouvernement et le ministère chargé de la Santé.

Pourquoi les troubles se cumulent ?

Les comorbidités s’expliquent en partie par l’existence de vulnérabilités partagées : plusieurs troubles peuvent avoir les mêmes facteurs de risque, qu’ils soient génétiques, biologiques, psychologiques ou environnementaux, ce qui favorise leur apparition conjointe.

S’y ajoute un effet en cascade : un premier trouble peut fragiliser durablement la santé, favoriser l’apparition d’autres maladies, compliquer l’observance des traitements ou accentuer l’isolement et la précarité.

Les pathologies peuvent alors s’entretenir les unes les autres, une dépression pouvant entraîner une diminution de l’activité physique par exemple, une alimentation déséquilibrée ou encore une consommation de substances psychoactives. Ces conséquences augmentent ainsi le risque de développer une maladie chronique, une obésité, ou un autre trouble psychique par exemple.

Vivre avec une maladie chronique douloureuse ou invalidante peut à l’inverse favoriser l’apparition d’un trouble anxieux ou dépressif.

Quels troubles se cumulent ?

Dépression et anxiété : le duo de comordibités mentales le plus répandu

Bien que la dépression et l’anxiété soient deux troubles distincts en termes de symptômes et de causes, et généralement diagnostiqués séparément, ils peuvent interagir entre eux. Selon différentes études à l’international, le trouble dépressif majeur (TDM) et le trouble anxieux généralisé (TAG) figurent parmi les troubles psychiques les plus fréquents et sont très souvent associés. Par exemple, un grand nombre de personnes souffrant d’un trouble dépressif majeur présentent également, au cours de leur vie, au-moins un trouble anxieux (Fava et al., 2000 ; Kaufman & Charney, 2000 ; Kessler et al., 1996).

Cette association crée souvent un véritable cercle vicieux. L’anxiété entretient les ruminations, les troubles du sommeil et l’évitement des situations du quotidien, tandis que la dépression accentue la perte de motivation, la fatigue et le repli sur soi. Ensemble, ces deux troubles peuvent se renforcer mutuellement et rendre le rétablissement plus difficile. C’est ce que démontre l’étude de Kessler de 2007, publiée à partir des données de suivi de la National Comorbidity Survey américaine. Selon les résultats, la présence antérieure d’une dépression majeure est associée à un risque accru de développer ensuite un TAG, tandis qu’un TAG préexistant était lui-même associé à un risque plus élevé de développer ultérieurement une dépression majeure. Ces associations diminuaient avec le temps, mais restaient significatives plus de dix ans après l’apparition du premier trouble.

Addictions et santé mentale : une relation à double sens

Les addictions et les troubles psychiques sont étroitement liés.

Les personnes souffrant de troubles mentaux ont un risque plus élevé de développer une dépendance à l’alcool, au tabac, aux médicaments ou à d’autres substances psychoactives.

Cette relation fonctionne dans les deux sens. Certaines personnes utilisent des substances pour tenter d’atténuer une souffrance psychique, des troubles du sommeil ou une anxiété importante : on parle d’automédication.

À l’inverse, la consommation répétée de substances peut favoriser ou aggraver certains troubles psychiatriques.

Ces situations rendent le diagnostic particulièrement complexe. Les symptômes d’un trouble psychique peuvent être masqués par les effets d’une substance, tandis que les manifestations du sevrage peuvent ressembler à certains troubles anxieux ou dépressifs. Cette intrication des symptômes est à l’origine de difficultés voire de retards au diagnostic.

Quand le corps souffre aussi : santé mentale et maladies chroniques Les liens entre santé mentale et maladies chroniques sont aujourd’hui largement établis.

Les personnes vivant avec un trouble psychique sévère présentent par exemple un risque plus élevé de développer des maladies cardiovasculaires, un diabète ou encore une obésité.

Une étude publiée dans The Lancet Psychiatry en 2018, montre notamment que les troubles psychiatriques sont associés à un risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (AVC), particulièrement dans les cinq années suivant le diagnostic.

En France, une étude de l’Université de Lorraine (2015) a également mis en évidence une fréquence élevée des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de schizophrénie ou d’un trouble psychotique, avec une apparition plus précoce que dans la population générale.

À l’inverse, les maladies chroniques peuvent aussi altérer la santé mentale : selon l’International Diabetes Federation (2024), 77 % des personnes vivant avec un diabète déclarent avoir souffert d’un trouble psychique lié à leur maladie.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces associations. Certains traitements psychiatriques, notamment certains antipsychotiques, peuvent favoriser une prise de poids, et des perturbations métaboliques, comme une résistance à l’insuline, un diabète, ou une augmentation de cholestérol, qui peuvent accroître le risque cardiovasculaire.

A cela s’ajoutent des facteurs liés au mode de vie, comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, le tabagisme, ainsi que la difficulté d’accès à la prévention.

Enfin, des travaux suggèrent que des mécanismes biologiques sont observés dans certains troubles psychiatriques, notamment des phénomènes inflammatoires.

Ces liens entre troubles mentaux et pathologies physiques expliquent en partie pourquoi les personnes présentant des troubles psychiques sévères ont une espérance de vie réduite de 10 à 20 ans par rapport à la population générale.

Diagnostiquer et soigner sans frontières

Quand un trouble en cache un autre

Lorsqu’une personne vivant avec un trouble psychique consulte pour un problème de santé, certains symptômes physiques peuvent être attribués à tort à sa maladie mentale au risque de minimiser leur origine somatique et de retarder le diagnostic et la prise en charge d’une affection physique. Ce phénomène, souvent lié à des préjugés ou à la stigmatisation, peut retarder le diagnostic d’une autre maladie et conduire à un manque ou à un retard de prise en charge. Selon un sondage d’Odoxa et de la Mutualité française en septembre 2024, 70 % des Français disaient cautionner au moins un stéréotype concernant les personnes atteintes de troubles de santé mentale, des idées reçues comme le fait que les personnes atteintes de troubles psychiques sont dangereuses, que les addictions sont dues à un manque de volonté ou encore que la santé mentale est une mode et une manière pour certaines personnes d’attirer l’attention sur elles.

À l’inverse, un trouble psychique peut également passer inaperçu lorsqu’il est masqué par une maladie physique.

Cette complexité met également en évidence les limites des classifications actuellement utilisées en psychiatrie, comme :

le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (le DSM, pour Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), une classification mondialement utilisée dans le champ de la santé mentale dont la dernière version est la DSM-5, révisée en 2022 :
ou encore la classification internationale des maladies (la CIM), élaborée par l’Organisation mondiale de la Santé, dont la dernière version est la CIM-11.

Bien qu’indispensables au diagnostic, ces classifications décrivent en effet les maladies comme des catégories distinctes, alors que de nombreux patients présentent des symptômes qui chevauchent plusieurs troubles.

Les approches transdiagnostiques : traiter ce qui est commun

Les approches transdiagnostiques proposent une vision différente : plutôt que de traiter chaque trouble séparément, elles s’intéressent aux processus psychologiques partagés par plusieurs pathologies, comme les difficultés à réguler les émotions ou l’évitement émotionnel (la tendance à fuir les émotions ou les situations perçues comme difficiles).

Le Protocole unifié de Barlow par exemple, combine des techniques validées, comme les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et la pleine conscience, afin d’agir sur ces mécanismes communs. Les premiers résultats cliniques suggèrent que cette approche permet d’améliorer la prise en charge des patients présentant plusieurs troubles psychiques associés, tout en simplifiant leur parcours thérapeutique.

Psychiatrie de précision et coordination des soins : les deux chantiers urgents

L’avenir de la psychiatrie repose également sur une meilleure personnalisation des soins.

Dans cette démarche, la psychiatrie de précision vise à mieux personnaliser les traitements en identifiant des sous-groupes de patients grâce à des biomarqueurs (caractéristiques biologiques mesurables) et à d’autres données de santé. Déjà prometteuse dans certains domaines, cette approche pourrait faire évoluer les classifications actuelles et permettre une prise en charge plus adaptée aux caractéristiques de chaque patient.

L’intelligence artificielle ouvre également de nouvelles perspectives. Un projet porté par Madame Mircea POLOSAN et soutenu par la Fondation de l’Avenir vise d’ailleurs à développer des outils basés sur l’intelligence artificielle pour permettre de monitorer le niveau de stress des patients atteints de troubles bipolaires, à l’aide de dispositifs portables et connectés. Une alerte pourrait être envoyée au patient et au médecin traitant, pour favoriser une mise en place de mesures préventives des rechutes.

Cependant, ces innovations ne pourront produire tous leurs bénéfices qu’à condition d’améliorer la coordination entre les différents professionnels de santé. Les personnes présentant des comorbidités ont souvent besoin d’un suivi associant médecine générale, psychiatrie, addictologie, psychologie et parfois plusieurs spécialistes hospitaliers.

Le décloisonnement entre psychiatrie, médecine générale et addictologie, ainsi que le partage sécurisé des informations médicales sont des enjeux cruciaux pour proposer une prise en charge globale et personnalisée.

Patients partenaires, recherche engagée

Co-construire la recherche avec les personnes concernées par des comorbidités

Les personnes vivant avec des comorbidités en santé mentale sont les mieux placées pour décrire les difficultés liées au cumul des troubles, aux parcours de soins fragmentés ou aux effets des traitements sur leur vie quotidienne. Leur expertise d’usage permet de concevoir des études plus proches des réalités du terrain, d’améliorer l’information délivrée aux participants et de renforcer le consentement éclairé.

En santé mentale, cette démarche s’appuie également sur la pair-aidance, qui mobilise l’expérience de personnes ayant traversé des troubles psychiques pour accompagner les patients, favoriser leur participation à la recherche et contribuer à des pratiques de soins plus adaptées à la réalité des patients.

Lever la stigmatisation pour ouvrir l’accès aux soins

Les représentations négatives associées aux troubles psychiques, aux addictions ou à certaines maladies chroniques peuvent conduire les personnes concernées à retarder leur demande d’aide, par peur du jugement ou de la discrimination. Cette stigmatisation agit également au niveau social. Les difficultés d’insertion professionnelle, l’isolement ou les inégalités d’accès aux soins peuvent renforcer les conséquences des maladies et compliquer encore davantage les parcours de prise en charge.

Mieux informer le grand public, former les professionnels et favoriser une approche globale de la santé, sont autant de leviers pour réduire ces obstacles. En reconnaissant que les comorbidités constituent une réalité fréquente et non une exception, il deviendrait possible de proposer un accompagnement plus pertinent pour les patients.

Soutenir la recherche en santé mentale : un enjeu de société

Mieux comprendre les comorbidités nécessite de faire collaborer psychiatres, médecins généralistes, neurologues, addictologues, psychologues, épidémiologistes, biologistes, spécialistes des sciences sociales et patients partenaires.

La recherche interdisciplinaire permet en effet d’améliorer les connaissances sur les mécanismes communs aux différentes maladies, de développer des traitements plus personnalisés et d’organiser des parcours de soins mieux coordonnés. Elle contribue également à faire évoluer les politiques de santé, vers une approche moins cloisonnée entre les différentes disciplines, pour agir plus tôt, orienter plus vite, accompagner davantage et faire de la santé mentale une responsabilité partagée par tous.

En soutenant des projets de recherche innovants, la Fondation de l’Avenir contribue à faire progresser une vision plus globale de la santé mentale, dans laquelle chaque patient est considéré dans toute la complexité de son parcours. Mieux comprendre les comorbidités, c’est offrir des soins plus personnalisés, améliorer la qualité de vie et favoriser un accès plus équitable à des prises en charge adaptées.

Faites un don à la Fondation de l’Avenir ! Contribuez à une meilleure compréhension des mécanismes de la santé mentale et des comorbidités associées, pour faire émerger des solutions diagnostiques et thérapeutiques toujours plus personnalisées !